相談対象者氏名（カタカナ）※必須 年齢※必須 歳 性別 お住いの市町村 相談のきっかけ 医療機関からの紹介園や学校からの紹介知り合いからの紹介ホームページその他 ※医療機関からのご紹介の方 医療機関名をご記入ください。 困っていること・悩んでいることなど※必須 Doorsに聞きたいこと※必須 診断名 診断時期 医療機関名 診断がついた医療機関をご記入ください。 服用中のお薬 障害者手帳 なし身体障害者手帳愛護(療育)手帳精神障害者保健福祉手帳※複数選択可 現在利用している障害福祉サービス等の事業所名 利用したことのある相談機関（行政窓口（保健師等）、児童相談所等） 日常生活の中で気になる感覚刺激について 特になし聴覚（音刺激に対して）視覚（光刺激や物の見え方など）触覚味覚臭覚（匂い刺激）温度感覚（暑さや寒さに敏感など）気圧への感覚（気圧の変化に敏感など）※複数選択可 記入者氏名（カタカナ） ご本人の場合は空欄でかまいません。 年齢 歳ご本人の場合は空欄でかまいません。 相談対象者との関係 本人父母兄弟姉妹祖父母その他 連絡先※必須(電話番号) メールアドレス※必須 注) 半角英数字のみ ご連絡可能な時間※必須 相談内容の確認の為、ご連絡させていただく場合がございます。お電話に出られる時間帯をご記入ください。 確認画面へ
