doorsお問い合わせ（一般）トップページ ＞ doorsお問い合わせ（一般）相談対象者氏名（カタカナ） ※必須年齢 ※必須歳性別お住いの市町村相談のきっかけ医療機関からの紹介園や学校からの紹介知り合いからの紹介ホームページその他※医療機関からのご紹介の方医療機関名をご記入ください。相談内容 ※必須 診断名 診断時期医療機関名診断がついた医療機関をご記入ください。服用中のお薬 障害者手帳なし身体障害者手帳愛護(療育)手帳精神障害者保健福祉手帳※複数選択可現在利用している障害福祉サービス等の事業所名 利用したことのある相談機関（行政窓口（保健師等）、児童相談所等） 日常生活の中で気になる感覚刺激について特になし聴覚（音刺激に対して）視覚（光刺激や物の見え方など）触覚味覚臭覚（匂い刺激）温度感覚（暑さや寒さに敏感など）気圧への感覚（気圧の変化に敏感など）※複数選択可記入者氏名（カタカナ）ご本人の場合は空欄でかまいません。年齢歳ご本人の場合は空欄でかまいません。相談対象者との関係本人父母兄弟姉妹祖父母その他連絡先 ※必須(電話番号)メールアドレス ※必須注) 半角英数字のみご連絡可能な時間 ※必須 相談内容の確認の為、ご連絡させていただく場合がございます。お電話に出られる時間帯をご記入ください。確認画面へ
